Bivirkninger


                        
                            Indrapportering af bivirkninger
                            Udfyld venligst formularen, hvis du oplever eller har oplevet bivirkninger som følge af brug af et af Ceva's produkter.
							"*" angiver obligatoriske felter
                        

                        Anmelder*
                            
                            
                                                    
                                                    Fornavn
                                                
                            
                            
                                                    
                                                    Efternavn
                                                
                            
                        
Telefonnummer*
Email*
                            
                        
Er du dyrlæge?
			
					
					Ja
			
			
					
					Nej
			
Navn på klinikken
Adresse til klinikken    
                    
                         
                                        
                                        Vej og nummer
                                    
                                    
                                    By
                                 
                                    
                                    Postnummer
                                
                    
                
Telefonnummer til klinikken
Patient*
			
					
					Dyr
			
			
					
					Menneske
			
Dyreart*
Race
Alder (år)
Vægt (kg)
Køn
Årsag til behandling
Alder*
Køn*
Arbejde (hvis relevant for eksponeringen)
Dato for eksponering
                            
                            MM slash DD slash YYYY
                        
                        
Dato for reaktion
                            
                            MM slash DD slash YYYY
                        
                        
Produktnavn*
Batchnummer/Lot nr.:
Dato for behandlingens start
                            
                            MM slash DD slash YYYY
                        
                        
Er behandlingen stadig i gang?
			
					
					Ja
			
			
					
					Nej
			
Dato for behandlingens slutning
                            
                            MM slash DD slash YYYY
                        
                        
Hvis der er givet anden medicin samtidig, venligst oplys produktnavn(e) og dosis
Dato, hvor reaktionen startede
                            
                            MM slash DD slash YYYY
                        
                        
Er der symptomer nu?
			
					
					Ja
			
			
					
					Nej
			
Dato, hvor reaktionen sluttede
                            
                            MM slash DD slash YYYY
                        
                        
Beskriv reaktionen så detaljeret som muligt, inklusive eventuelle tiltag, for at behandle reaktionen og hvordan patientens tilstand er i dag